Krótka odpowiedź
Claim nie jest rachunkiem. Provider wysyła informacje o usłudze do insurer, insurer stosuje zasady planu i ustala allowed amount, plan payment oraz patient responsibility. Dopiero potem provider może wystawić Ci bill zgodny z rozliczeniem.
Typowy proces
- Otrzymujesz usługę.
- Provider koduje usługę i wysyła claim.
- Insurer sprawdza eligibility, network i benefits.
- Claim jest processed, paid, reduced albo denied.
- Dostajesz EOB.
- Provider wysyła bill za prawidłową patient responsibility.
Co znajduje się w claim?
Claim zwykle zawiera dane patient/provider, date of service, diagnosis codes, procedure/service codes i billed charges. Insurer używa tych informacji do zastosowania plan benefits i contracted rules.
Billed amount a allowed amount
Billed amount to kwota zgłoszona przez provider. Allowed amount to kwota, którą plan uznaje zgodnie z jego zasadami za podstawę rozliczenia danej covered service. Przy in-network provider contracted adjustments mogą obniżyć kwotę względem charge na claim.
Co robi insurer?
Plan może sprawdzić m.in. czy coverage było aktywne, provider był in-network, usługa jest covered, wymagano prior authorization, deductible został spełniony oraz jakie copay lub coinsurance ma zastosowanie.
EOB — wynik rozliczenia
Explanation of Benefits pokazuje, jak insurer processed claim. EOB nie jest bill. Porównaj go z rachunkiem od provider zanim zapłacisz.
Patient responsibility
Kwota po stronie pacjenta może obejmować deductible, copay, coinsurance albo określone non-covered charges. Przy out-of-network services mogą obowiązywać inne zasady, a w niektórych przypadkach federal lub state surprise-billing protections.
Pending claim
Claim może przez pewien czas mieć status pending, jeśli insurer potrzebuje dodatkowych danych od provider lub patient. Nie zakładaj, że pierwszy statement od provider jest finalny, jeśli claim nadal nie został zakończony.
Denied claim
Denial nie zawsze oznacza, że musisz natychmiast zapłacić pełny billed charge. Sprawdź denial reason na EOB. Problem może dotyczyć coding, missing information, authorization, network, eligibility albo plan coverage. Możliwe może być correction, reprocessing lub formal appeal.
Corrected claim
Jeśli provider wysłał błędny code, insurance information lub inne dane, billing office może w odpowiedniej sytuacji przesłać corrected claim. To różni się od appeal, w którym kwestionujesz decyzję planu dotyczącą prawidłowo przedstawionego claim.
Out-of-network claim
Przy niektórych out-of-network providers pacjent może być zobowiązany do samodzielnego złożenia claim do insurer. Sprawdź Summary of Benefits and Coverage, plan documents i instructions insurer. Zachowaj itemized receipt oraz wymagane informacje.
Ile trwa claim?
Timing zależy od planu, typu claim i tego, czy dokumentacja jest kompletna. Jeśli claim długo pozostaje pending, skontaktuj się zarówno z insurer, jak i provider billing office i zapisz reference numbers rozmów.
Jak sprawdzić claim online?
Większość insurers udostępnia claims w member portal. Sprawdź status, provider, date of service, billed/allowed amount, plan payment oraz member responsibility. Jeśli czegoś nie rozpoznajesz, skontaktuj się z planem.
Nie płać tylko dlatego, że przyszedł pierwszy statement
Jeśli usługa miała być rozliczona przez insurance, sprawdź czy claim został złożony i processed. Bill powinien zgadzać się z finalnym EOB, z uwzględnieniem wyjątków takich jak prawidłowe non-covered charges.
Powiązane przewodniki
Oficjalne źródła
HealthCare.gov — Allowed amount