Krótka odpowiedź
In-network provider ma umowę z Twoim health plan i zwykle oznacza niższy koszt dla pacjenta. Out-of-network provider nie ma takiej umowy z planem. Niektóre plany pokrywają część kosztów poza siecią, inne — poza wyjątkami i emergency care — mogą nie pokrywać ich wcale.
Najważniejsze rzeczy
- Sprawdzaj network dla dokładnej nazwy planu, nie tylko nazwy insurance company.
- PPO często ma out-of-network benefits; HMO i EPO zwykle są bardziej restrykcyjne.
- Out-of-network deductible może być osobny i wyższy.
- No Surprises Act chroni przed wieloma surprise bills w emergency care i określonych usługach w in-network facilities.
- Ochrona federalna nie oznacza, że każda dobrowolna wizyta out-of-network będzie kosztowała tyle samo co in-network.
Co znaczy in-network?
Provider, hospital lub facility jest in-network, gdy ma kontrakt z Twoim planem na określone negotiated rates. Ty zwykle płacisz copay, coinsurance albo koszt zaliczany do in-network deductible zgodnie z planem.
Co znaczy out-of-network?
Out-of-network provider nie ma kontraktu z Twoim planem. Plan może zapłacić mniej, zastosować osobny deductible albo nie zapłacić nic. Provider może też naliczyć różnicę między swoim charge a kwotą uznaną przez plan, chyba że federalne lub stanowe przepisy zabraniają balance billing w danej sytuacji.
„Przyjmujemy Blue Cross” nie wystarczy
Duży insurer może mieć wiele różnych networks. Gabinet może być in-network dla jednego planu tej samej firmy, a out-of-network dla innego. Przed planowaną wizytą sprawdź provider directory planu i najlepiej potwierdź status również w gabinecie.
HMO, EPO i PPO
HealthCare.gov wyjaśnia, że HMO zwykle ogranicza coverage do providers pracujących dla planu lub mających z nim kontrakt, poza emergency. EPO podobnie pokrywa usługi zasadniczo tylko w sieci, z wyjątkiem emergency. PPO pozwala korzystać z providers spoza sieci bez referral, ale zwykle za wyższą cenę.
Deductible może być osobny
Plan z out-of-network benefits może mieć oddzielny deductible i inną coinsurance. Kwota zapłacona out-of-network nie zawsze liczy się do in-network deductible lub in-network out-of-pocket maximum. Sprawdź Summary of Benefits and Coverage.
Zobacz też: Deductible, copay i coinsurance.
Emergency care i No Surprises Act
Federalny No Surprises Act chroni osoby objęte większością group i individual health plans przed wieloma niespodziewanymi rachunkami out-of-network. W emergency services co do zasady nie można naliczać wyższego cost-sharing tylko dlatego, że provider lub facility jest out-of-network, a balance billing jest w wielu takich przypadkach zabroniony.
Out-of-network provider w in-network szpitalu
Możesz wybrać in-network hospital, a mimo to otrzymać opiekę od out-of-network anesthesiologist, radiologist lub innego clinician. No Surprises Act obejmuje wiele takich non-emergency services świadczonych w in-network hospitals, hospital outpatient departments i ambulatory surgical centers.
Kiedy można zrzec się części ochrony?
W określonych non-emergency sytuacjach provider może użyć notice-and-consent process, ale federalne przepisy nie pozwalają zrzec się ochrony dla części specjalności i usług pomocniczych, takich jak m.in. anesthesiology, radiology i pathology. Nie podpisuj formularza bez zrozumienia kosztów i alternatyw in-network.
Air ambulance i ground ambulance
No Surprises Act obejmuje kwalifikujące się usługi air ambulance świadczone przez out-of-network provider. Federalne zabezpieczenia ustawy nie obejmują jednak generalnie ground ambulance w ten sam sposób, choć dodatkowe protections mogą istnieć na poziomie stanowym.
Jak sprawdzić network przed wizytą?
- Zaloguj się na portal swojego konkretnego health plan.
- Wyszukaj lekarza i facility po nazwie oraz adresie.
- Zadzwoń pod numer member services z karty ubezpieczenia.
- Potwierdź w gabinecie dokładną nazwę planu i network.
- Przy zabiegu zapytaj osobno o surgeon, facility, anesthesia, lab i imaging.
- Zapisz datę rozmowy i confirmation/reference number, jeśli insurer go poda.
Co zrobić z surprise medical bill?
Najpierw porównaj Explanation of Benefits z rachunkiem. Jeśli uważasz, że No Surprises Act powinien mieć zastosowanie, skontaktuj się z planem i providerem. Federalny No Surprises Help Desk przyjmuje pytania i complaints pod numerem 1-800-985-3059.
Network może się zmienić
Provider directories bywają aktualizowane, a kontrakty mogą się kończyć. Przy kosztownym planowanym leczeniu potwierdź network możliwie blisko daty usługi i zachowaj dokumentację potwierdzenia.
Powiązane przewodniki
Oficjalne źródła
HealthCare.gov — In-network coinsurance
HealthCare.gov — Health insurance plan types