Krótka odpowiedź
Wiele health plans obejmuje therapy, psychiatry i inne behavioral health services, ale coverage nie jest identyczne w każdym planie. Sprawdź Summary of Benefits, provider directory i Member Services, a następnie potwierdź network bezpośrednio przed appointment.
Przed pierwszą wizytą sprawdź
- Czy therapist lub psychiatrist jest in-network.
- Copay, coinsurance i deductible.
- Czy plan wymaga referral lub prior authorization.
- Czy telehealth ma takie same lub inne zasady.
- Jak plan traktuje out-of-network behavioral health care.
Czy Marketplace plans obejmują mental health?
HealthCare.gov wskazuje, że mental health and substance use disorder services, w tym behavioral health treatment, są jedną z kategorii Essential Health Benefits dla Marketplace plans oraz określonych individual i small-group plans. Dokładny zakres świadczeń nadal różni się między planami i stanami.
Co to jest mental health parity?
Federalny Mental Health Parity and Addiction Equity Act (MHPAEA) wymaga, aby w planach objętych ustawą financial requirements i treatment limitations dotyczące mental health/substance use disorder benefits nie były bardziej restrykcyjne niż porównywalne zasady dla medical/surgical benefits. Parity nie oznacza jednak, że każdy plan musi pokrywać każdą możliwą terapię lub każdego provider.
Copay, coinsurance i deductible
Therapy visit może mieć copay, podlegać coinsurance albo deductible. Psychiatry visit może mieć inną kategorię cost sharing. Sprawdź behavioral health section w plan documents, zamiast zakładać, że koszt będzie taki sam jak u PCP.
Network bywa największym problemem
Provider directories mogą się zmieniać. Potwierdź network zarówno u insurer, jak i w gabinecie. Zapytaj o dokładny plan name, nie tylko nazwę insurance company. Jeśli korzystasz z out-of-network provider, koszt może być znacznie większy lub plan może nie mieć takiego benefit.
Czy potrzebny jest referral?
To zależy od planu. Niektóre plany wymagają referral lub dodatkowych kroków przy określonych services. Zobacz Referral do specjalisty i Prior authorization.
Therapy przez telehealth
Wiele providers oferuje virtual behavioral health visits, ale coverage i network nadal zależą od planu. Licensure requirements są powiązane z miejscem, w którym znajduje się pacjent. Więcej: Telehealth.
Co jeśli nie ma dostępnego in-network provider?
Zadzwoń do Member Services i poproś o aktualną listę providers przyjmujących nowych pacjentów. Jeśli nie możesz znaleźć dostępnego in-network provider w rozsądnym zakresie, zapytaj plan o network adequacy assistance, możliwy exception lub single-case arrangement. Dostępne prawa i procedury zależą od planu i prawa stanowego/federalnego.
Co jeśli insurance odmawia coverage?
Poproś o written denial i dokładny reason. Sprawdź EOB lub denial notice oraz plan documents. W zależności od decyzji możesz mieć prawo do internal appeal, a w określonych przypadkach external review. Zobacz Claim denial — appeal.
Jak zgłosić problem z parity?
U.S. Department of Labor wskazuje, że osoby w employer-sponsored plans mogą kontaktować się z Employee Benefits Security Administration (EBSA) w sprawach dotyczących health benefit rights. CMS i właściwe state agencies mogą mieć rolę przy innych typach coverage. Rodzaj planu decyduje, która instytucja jest właściwa.
Co jeśli płacisz sam?
Jeśli jesteś uninsured albo świadomie nie używasz insurance dla danej usługi, możesz mieć prawo do Good Faith Estimate przed zaplanowaną opieką.
Sprawdź provider, nie tylko nazwę platformy
Popularna telehealth lub therapy platform może współpracować z wieloma plans, ale konkretny clinician nie musi być in-network w Twoim wariancie ubezpieczenia. Potwierdź status przed wizytą.
Powiązane przewodniki
Oficjalne źródła
HealthCare.gov — Mental health and substance use coverage
U.S. Department of Labor — Mental Health Parity