Krótka odpowiedź
Out-of-pocket maximum nie oznacza limitu wszystkich wydatków medycznych. HealthCare.gov definiuje go jako najwyższą kwotę, którą płacisz w plan year za covered services. Po osiągnięciu limitu health plan płaci 100% kosztów covered benefits objętych tym limitem. Premiums i część innych wydatków nie są do niego wliczane.
Najważniejsze rzeczy
- Do limitu zwykle liczą się deductible, copayments i coinsurance za covered in-network care.
- Miesięczny premium nie liczy się do out-of-pocket maximum.
- Out-of-network care i usługi nieobjęte planem mogą nie liczyć się do limitu.
- Po osiągnięciu limitu plan płaci 100% kosztów covered in-network benefits przez resztę plan year.
- Dokładny limit i zasady sprawdzaj w dokumentach swojego planu.
Co liczy się do out-of-pocket maximum?
HealthCare.gov wskazuje, że do limitu zaliczają się wydatki na covered services, takie jak deductible, copayments i coinsurance. Dokładny sposób naliczania zależy od planu, dlatego śledź kwoty w EOB i member portal.
Czego limit nie obejmuje?
Do out-of-pocket limit nie wliczają się premiums. HealthCare.gov wymienia także spending for services your plan doesn't cover oraz out-of-network care and services jako wydatki, których plan nie musi zaliczać do limitu. Koszty powyżej plan's allowed amount za usługę również mogą nie być liczone.
Deductible a out-of-pocket maximum
Deductible to kwota, którą płacisz za objęte świadczenia zanim plan zacznie płacić zgodnie ze swoimi zasadami. Out-of-pocket maximum jest szerszym limitem rocznym i może obejmować deductible plus późniejsze copays i coinsurance. Więcej: Deductible, copay i coinsurance.
Prosty przykład
Załóżmy, że plan ma $2,000 deductible i $7,000 out-of-pocket maximum. Po deductible możesz nadal płacić copays lub coinsurance. Jeśli suma kwalifikujących się kosztów osiągnie $7,000, plan zaczyna płacić 100% kosztów covered benefits objętych limitem przez resztę plan year. To przykład mechanizmu, a nie informacja o limicie konkretnego planu.
Czy premium liczy się do limitu?
Nie. Premium to kwota płacona za utrzymanie coverage i HealthCare.gov wyraźnie wskazuje, że premiums nie są częścią out-of-pocket maximum.
A co z out-of-network?
Nie zakładaj, że out-of-network spending będzie naliczany do tego samego limitu. Plan może mieć osobne zasady albo w ogóle nie zaliczać takich kosztów. Zobacz In-network vs out-of-network.
Co dzieje się po osiągnięciu limitu?
Dla kosztów objętych limitem plan płaci 100% covered benefits przez pozostałą część plan year. Nadal musisz płacić premium, a usługi nieobjęte planem lub inne koszty wyłączone z limitu mogą nadal obciążać Ciebie.
Plan year nie zawsze oznacza rok kalendarzowy
Sprawdź daty swojego plan year. Marketplace plans zwykle działają według roku kalendarzowego, ale employer plans mogą mieć inny okres. Po rozpoczęciu nowego plan year liczniki deductible i out-of-pocket mogą się resetować zgodnie z zasadami planu.
Individual vs family out-of-pocket maximum
Family plan może pokazywać limity dla pojedynczej osoby oraz całej rodziny. Sposób działania zależy od konstrukcji planu. Nie zgaduj na podstawie samej nazwy produktu — sprawdź Summary of Benefits and Coverage i dokument planu.
Gdzie znaleźć swój limit?
- Otwórz Summary of Benefits and Coverage (SBC).
- Znajdź pozycję „What is the out-of-pocket limit for this plan?”.
- Sprawdź osobno individual i family, jeśli dotyczy.
- Przeczytaj sekcję „What is not included in the out-of-pocket limit?”.
- Porównuj bieżący accumulator w member portal z EOB.
Jeśli licznik w portalu się nie zgadza
Zbierz EOB dla usług z danego plan year i skontaktuj się z Member Services. Zapytaj, które claims zostały zaliczone do deductible i out-of-pocket accumulator oraz dlaczego konkretna płatność nie została uwzględniona.
„Maximum” nie oznacza absolutnego maksimum wszystkich kosztów
Możesz wydać więcej niż podany limit, jeśli doliczysz premiums, non-covered services albo inne wydatki, które zgodnie z planem nie wchodzą do out-of-pocket maximum.
Powiązane przewodniki
Oficjalne źródła
HealthCare.gov — Out-of-pocket maximum/limit