Krótka odpowiedź
Wyszukaj dokładną nazwę i dawkę leku w formulary swojego konkretnego planu. Następnie sprawdź drug tier, copay lub coinsurance, pharmacy network oraz oznaczenia takie jak prior authorization, step therapy i quantity limit.
Pięć rzeczy do sprawdzenia
- Czy lek jest covered.
- Na którym tier się znajduje.
- Ile wynosi copay lub coinsurance.
- Czy obowiązuje prior authorization, step therapy lub quantity limit.
- Czy Twoja pharmacy jest in-network lub preferred.
Co to jest formulary?
HealthCare.gov definiuje formulary jako listę prescription drugs pokrywanych przez prescription drug plan lub inny insurance plan oferujący drug benefits. Formularies różnią się między planami i mogą mieć kilka cost-sharing tiers.
Dlaczego tier ma znaczenie?
Plany często umieszczają leki na różnych tiers. Niższy tier może oznaczać niższy koszt pacjenta, a wyższy tier — większy copay lub coinsurance. Struktura tiers nie jest identyczna w każdym planie, więc sprawdzaj plan documents.
Generic, brand i specialty drugs
Formulary może rozróżniać generic, preferred brand, non-preferred brand i specialty drugs. To, że lekarz przepisał konkretną markę, nie oznacza automatycznie, że plan pokryje ją na tych samych warunkach co generic lub preferred alternative.
Prior authorization
Przy prior authorization plan może wymagać dodatkowych informacji i approval przed pokryciem konkretnego leku. Nie jest to to samo co prescription od lekarza. Więcej wyjaśniamy w przewodniku Prior authorization.
Step therapy
Step therapy może wymagać wcześniejszego wypróbowania innego covered drug, zanim plan pokryje droższy lub inny lek. Jeśli istnieje medyczny powód, dla którego standardowa sekwencja nie jest odpowiednia, zapytaj plan i prescriber o dostępny exception process.
Quantity limit
Quantity limit określa ilość leku, którą plan pokrywa w danym okresie. Jeśli prescription przekracza limit, może być potrzebny exception lub dodatkowa dokumentacja.
Co jeśli leku nie ma w formulary?
Nie oznacza to, że jedyną opcją jest zapłacenie pełnej ceny. Skontaktuj się z planem i prescriber. Możliwe kroki zależą od planu i mogą obejmować covered alternative albo formalny formulary exception/coverage request.
Formulary exception
W Marketplace plans federalne zasady wymagają procesu, przez który enrollee może poprosić o dostęp do clinically appropriate drug niewymienionego w formulary. Plan documents wyjaśniają procedurę i appeal rights. Medicare Part D ma własne coverage determination i exception rules.
Czy formulary może się zmienić?
Tak. Formularies mogą się zmieniać zgodnie z zasadami danego programu i planu. Dlatego przy renewal nie zakładaj, że zeszłoroczne coverage pozostanie identyczne. Sprawdź nowe plan documents i notices.
Pharmacy też ma znaczenie
Nawet covered drug może kosztować inaczej zależnie od pharmacy network. Plan może mieć preferred pharmacies z niższym cost sharing. Przy lekach przyjmowanych regularnie warto porównać koszt w kilku pharmacies objętych planem.
Jak sprawdzić lek krok po kroku?
- Wejdź na oficjalny portal swojego insurer lub planu.
- Wybierz dokładny plan i plan year.
- Wyszukaj nazwę leku, formę i dawkę.
- Zapisz tier i coverage restrictions.
- Sprawdź swój koszt oraz pharmacy network.
- Przy wątpliwościach zadzwoń do Member Services i zachowaj reference number rozmowy.
Przed zmianą planu
Jeśli regularnie bierzesz prescriptions, porównanie formularies powinno być częścią wyboru planu podczas Open Enrollment. Nie porównuj tylko premium i deductible.
Nie odstawiaj ani nie zmieniaj leku na podstawie formularza ubezpieczenia
Formulary mówi o coverage, nie o tym, jaki lek jest właściwy medycznie. Decyzje o leczeniu omawiaj z odpowiednio wykwalifikowanym clinician.
Powiązane przewodniki
Oficjalne źródła
HealthCare.gov — Prescription medications